El año 2004 se promulgó la ley que dio origen al Régimen de Garantías Explícitas en Salud, más conocido como Plan AUGE. Éste comenzó a regir en 2005, para tan sólo 25 problemas de salud, los cuales de acuerdo a la ley tendrían aseguradas las garantías explícitas de acceso[1], oportunidad[2], protección financiera[3] y calidad[4] (esta última sólo para cuando entrara en vigencia la acreditación de prestadores). Hoy, 10 años después de su puesta en marcha, existen 80 condiciones de salud que pueden exigir las garantías ante mencionadas, excepto la garantía de calidad, la cual aún no es implementada.

Con el objetivo de evaluar este importante cambio en el sistema de salud chileno, utilizamos las encuestas CASEN desde el año 2006 al 2013. Más específicamente, los resultados de dicha encuesta nos permiten conocer, desde el punto de vista de los usuarios, si las patologías incluidas  en el Plan AUGE han sido cubiertas por sus respectivos aseguradores (FONASA o Isapres). Adicionalmente, en caso de no haber sido cubiertas, la CASEN nos da luces sobre cuáles serían las razones por las que las personas no accedieron a la garantía que su respectivo asegurador está mandatado por ley a entregarle.

Como se verá a continuación, del análisis señalado concluimos que el acceso al AUGE ha mejorado en el tiempo tanto para quienes están en FONASA como en Isapres: de acuerdo a lo declarado por los beneficiarios, entre 2006 y 2013 las patologías AUGE pasaron a ser cubiertas desde 55,1 a 81,8% para los beneficiarios de FONASA A; desde 51,7 a 77,7% para beneficiarios de FONASA libre elección y desde 31,6 a 49,7% para asegurados por Isapres.

La Tabla N°1 también muestra que los beneficiarios de Isapres son los que menos acceden al régimen de garantías garantizado. No obstante lo anterior, las razones de no acceso que se declaran son diferentes para quienes pertenecen a los distintos tipos de seguro, y más bien están relacionadas con la libertad que tiene cada beneficiario para poder acceder a distintas alternativas de atención. Esto es justamente lo que muestra la Tabla N°2, donde para cada año se agruparon en tres categorías las posibles razones declaradas por los individuos para explicar por qué la enfermedad AUGE no fue cubierta: decisión propia o porque se buscó otra alternativa (por ejemplo, elegir otro médico o establecimiento), barrera de información o acceso (tal como no saber que la enfermedad estaba cubierta por el GES) y otra razón. Así, es posible apreciar sistemáticamente que la principal razón para los beneficiarios de FONASA A de por qué una patología AUGE no fue cubierta es falta de información o barreras de acceso (lentitud). Por el contrario, los asegurados por Isapres declaran mayoritariamente que la patología AUGE no les fue cubierta por una decisión propia.

Más específicamente, como se muestra en la Tabla N°3, mientras que para el caso de los beneficiarios FONASA la principal causa de no acceso a la garantía explícita es falta de información (“no sabía que su enfermedad estaba cubierta por GES”), los beneficiarios de Isapres declaran no haber hecho uso de la garantía por decisión propia, mayoritariamente porque prefieren “elegir otro médico o establecimiento”. Esto hace suponer que la red ofrecida por el sector privado para atender las patologías GES es menos preferida que aquella a la que pueden acceder los beneficiarios gracias a los beneficios de su plan, o pagando un monto adicional al cual tendrían que desembolsar si utilizaran la red GES. Para saber si la decisión de utilizar otro médico o establecimiento se debe a que la calidad de la red GES es inferior o si sólo responde a las preferencias de los beneficiarios se requiere de información adicional no disponible en la CASEN.

Llama la atención que los beneficiarios de FONASA de modalidad Libre Elección (B, C, D), que son quienes pueden a través de la compra de bonos acceder a tanto a prestadores del sector público como del sector privado, han evolucionado desde no acceder mayoritariamente al AUGE por falta de información a una situación (a partir de 2011) en que su principal razón por la cual la enfermedad AUGE no fue cubierta es porque prefieren elegir otro médico o establecimiento. Esto también hace suponer que con el tiempo, los beneficiarios de FONASA libre elección pueden acceder a redes de mejor resolutividad que aquellas a las que tendrían que acceder en caso de hacer uso de la garantía. Sin embargo, al igual que en el caso de los beneficiarios de Isapre, ésta es una hipótesis a explorar.

De esta forma, a 10 años de su implementación, los desafíos del AUGE difieren para los distintos grupos de asegurados: mientras en el sector público el principal desafío apunta a mejorar la información entregada a quienes padecen una patología AUGE (sobre todo en el caso de los FONASA A), en el caso del sector privado (y de manera creciente en el caso de los asegurados en la modalidad de FONASA libre elección) deberíamos explorar con mayor profundidad las razones por las cuales libremente los individuos prefieren hacer uso de redes diferentes a las ofrecidas por la garantía GES.

[1] Obligación de FONASA e Isapres de asegurar otorgamiento de prestaciones de salud contempladas en el régimen GES.

[2] Obligación de FONASA e Isapres de asegurar el acceso de prestaciones de salud contempladas en el régimen GES, en un plazo máximo previamente establecido para cada prestación.

[3] Obligación de establecer un límite máximo (conocido) a la contribución que deberá hacer el beneficiario en caso de requerir de una prestación garantizada.

[4] Obligación de otorgar las prestaciones garantizadas en un prestador registrado o acreditado.